بیماری ارتفاع

بیماری ارتفاع

بيماري ارتفاع 85%-%25 از مسافران به ارتفاعات بالا را بسته به ميزان صعود، ارتفاع محل سکونت، آسيب‌پذيري فردي و ساير عوامل خطرساز گرفتار مي‌سازد. کوه‌گرفتگي حاد(acute mountain sickness) ، شايع‌ترين تظاهر بيماري ارتفاع است و به صورت تيپيک در عرض 12-6 ساعت پس از ارتفاع گرفتن، منجر به سردرد و بي‌حالي‌ مي‌شود.

 اين وضعيت ممکن است دربرخي از افراد به سمت ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا(high-altitude cerebral edema) پيشرفت کند. علامت آغاز اين وضعيت، تشديد علايم کوه‌گرفتگي حاد، پيشرفت به آتاکسي و درنهايت، کما و مرگ در صورت عدم درمان است. ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا شايع نيست ولي شايع‌ترين علت مرگ ناشي از بيماري ارتفاع محسوب مي‌شود. اين بيماري ممکن است در افرادي که از ساير جهات سالم هستند، رخ دهد و به سرعت به سمت سرفه، تنگي نفس و خلط کف‌آلود پيشرفت کند. صعود آهسته، مهم‌ترين اقدام براي پيشگيري از شروع بيماري ارتفاع است. در صورتي که انجام اين کار ممکن نباشد يا علايم علي‌رغم صعود آهسته رخ دهند، مي‌توان از استازولاميد يا دگزامتازون براي پيشگيري يا درمان کوه‌گرفتگي حاد استفاده کرد. پايين آمدن از کوه براي تمام افراد دچار ادم مغزي يا ريوي ناشي از ارتفاع بالا، الزامي است. مبتلايان به بيماري ريوي يا کرونري پايدار ممکن است بتوانند به ارتفاعات بالا سفر کنند ولي در معرض خطر تشديد اين بيماري‌ها هستند. استفاده از درمان دارويي براي اين بيماران، منطقي به نظر مي‌رسد.

مقدمه

بيماري ارتفاع در افرادي که به نواحي مرتفع (2500 متر يا بالاتر) مسافرت مي‌کنند، بسيار شايع است. تقريبا 25% از مسافران به مناطق مناسب اسکي در کلرادو، 50% از مسافران هيماليا و نزديک به 85% از کساني که مستقيما بر فراز منطقه قله اورست پرواز مي‌کنند، علايم کوه‌گرفتگي حاد را گزارش مي‌دهند. شيوع ادم مغزي و ريوي ناشي از ارتفاع بالا که انواع شديدتر بيماري ارتفاع هستند، کمتراز کوه‌گرفتگي حاد است و حدودا 4%-0.1% برآورد مي‌شود. عوامل خطرساز بيماري ارتفاع شامل صعود سريع، فعاليت فيزيکي شديد، سن کم، زندگي در مناطق کم‌ارتفاع و سابقه بيماري ارتفاع است. صعود سريع، مهم‌ترين- و قابل تعديل‌ترين- عامل خطرساز است. توصيه‌هاي مربوط به کاهش خطر بيماري ارتفاع در جدول 1 فهرست شده‌اند.

تعاريف مورد توافق براي کوه‌گرفتگي حاد و ادم مغزي و ريوي ناشي از ارتفاع بالا در سمپوزيوم بين‌المللي هيپوکسي(International Hypoxia Symposium) معروف به کنفرانس درياچه لوئيز(. Lake Louise Conference) انجام شد (جدول 2). ابزارهاي نمره‌دهي بر مبناي اين معيارها مي‌تواند براي راهنماهاي سفر و پزشکان مفيد باشد.

 

توصيه‌های کليدی برای طبابت
رده‌بندي شواهد	توصيه بالينی
C	صعود آهسته، موثرترين روش براي پيشگيري از بيماري ارتفاع است.
B	داروهاي موجود براي پيشگيري و درمان کوه‌گرفتگي حاد و ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا شامل استازولاميد و دگزامتازون است.
C	پايين آمدن از کوه براي افراد دچار ادم مغزي يا ريوي ناشي از ارتفاع بالا، اجباري است. در صورتي که پايين آمدن ممکن نباشد، اکسيژن مکمل، استراحت و قرارگيري در يک اتاقک سيار اکسيژن پرفشار مي‌تواند وضعيت بيماران را پايدار کند.
B	پروفيلاکسي با سالمترول، نيفديپين، دگزامتازون يا مهارکننده‌هاي فسفودي استراز-5 تادالافيل، سيلدنافيل) ممکن است از بروز ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا بکاهد.
C	نارسايي احتقاني قلب جبران‌نشده، بيماري انسدادي مزمن ريه شديد و پرفشاري خون ريوي، کنتراانديکاسيون‌هاي مواجهه با ارتفاع هستند.
C	محدود کردن فعاليت در ارتفاعات بالا در مبتلايان به بيماري پايدار شريان کرونر ضروري نيست.
A:شواهدبيمارمحورقطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحورغيرقطعي يا باکيفيت محدود؛ C: اجماع،شواهدبيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.

 

جدول 1. توصيه‌هايی برای تطابق با ارتفاعات بالا

• از پرواز يا رانندگي به مناطق مرتفع مگر در موارد ضروري، خودداري کنيد. پياده‌روي بهترين گزينه است زيرا اجازه تطابق را مي‌دهد.

• در صورتي که علايم بيماري ارتفاع را داريد، صعود نکنيد.

• وقتي در ارتفاعات بالاتر از 3000 متر هستيد، در ارتفاعي بيشتر از 600-300 متر نسبت به شب گذشته نخوابيد.

• در صورتي که علايم شما در طي 12 ساعت بهبود نيابند، پايين بياييد.

• آگاه باشيد که سرعت تطابق افراد، مختلف است.

کوه‌گرفتگي حاد و ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا

با وجود اين که پاتوفيزيولوژي کوه‌گرفتگي حاد و ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا کاملا مشخص نشده است، شواهد کنوني حاکي از اين است که هيپوکسمي هيپوباريک، برخلاف پاسخ معمول که به صورت ديورز بارز در کوهنوردان غيرمبتلاست، منجر به احتباس نسبي مايع در اين بيماران مي‌شود. اين مساله باعث ادم مغزي مختصري مي‌گردد که در افراد دچار کوه‌گرفتگي حاد متوسط تا شديد و ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا روي مي‌دهد. ميانجي‌هاي پيشنهادشده براي چنين واکنشي شامل عامل رشد اندوتليال عروقي(1)، نيتريک اکسيد سنتاز(2) و برادي‌کينين هستند.

 

تشخيص

علايم کوه‌گرفتگي حاد و ادم اوليه مغزي ناشي از ارتفاع بالا شامل سردرد و حداقل يکي از موارد زير است: بي‌اشتهايي، تهوع و استفراغ، گيجي يا احساس سبکي سر، دشواري در خواب و خستگي يا ضعف. اين علايم به سادگي با يک بيماري ويروسي اشتباه گرفته مي‌شوند. با اين وجود، معيارهاي کليدي عبارتند از افزايش اخير ارتفاع و (هرچند به طور ويژه ذکر نشده) عدم وجود ديگر علل براي چنين علايمي. علايم بيماري حاد کوهستان به صورت تيپيک در عرض 12-6 ساعت پس از افزايش ارتفاع رخ مي‌دهند و محدوده آنها از علايم خفيف با بهبود خودبه‌خودي (به ويژه در ارتفاعات کمتر از 3500 متر) تا علايم شديد همراه با پيشرفت به سمت ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا متغير است. ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا، يک کوه‌گرفتگي حاد مرحله نهايي قلمداد مي‌شود و به معناي آتاکسي (که با آزمون قدم برداشتن «پاشنه به پنجه»(3) ارزيابي مي‌شود) يا تغيير در وضعيت ذهني در فردي است که به کوه‌گرفتگي حاد مبتلا شده است. ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا در عرض چند ساعت، از آتاکسي خفيف به سمت کما و مرگ پيشرفت مي‌کند.

 

پيشگيري و درمان

مقبول‌ترين روش براي پيشگيري از کوه‌گرفتگي حاد و ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا، پايين آمدن آهسته است. با وجود اين، بسياري از کوهنوردان با انجام اين توصيه مشکل دارند. قانون کلي براي افرادي که در ارتفاعات بلندتر از3000 متر قرار دارند اين است که در ارتفاعي بيشتر از 600-300 متر نسبت به شب گذشته نخوابند.

استازولاميد که يک مهارکننده کربنيک انهيدراز است را مي‌توان براي پروفيلاکسي به کار برد؛ اين دارو بايد حداقل يک روز پيش از صعود آغاز شود و تا زمان تطابق با بالاترين ارتفاع خواب ادامه يابد (جدول 3). با وجود اين که يک مرور نظام‌مند در سال 2001 مشخص کرد که دوزهاي پايين اين دارو موثر نيستند، يافته‌هاي مطالعات جديدتر به نفع استفاده از دوز mg 125 دو بار در روز براي پروفيلاکسي است. عوارض جانبي ممکن است شامل پارستزي (شايع)، ديورز خفيف و اجتناب از مصرف نوشيدني‌هاي گازدار به دليل مهار کربنيک انهيدراز بزاقي باشد. استازولاميد در افراد دچار آلرژي‌ نسبت به عوامل سولفا، کنتراانديکه است.

دگزامتازون نيز براي پروفيلاکسي و درمان کوه‌گرفتگي حاد به عنوان داروي خط دوم اثربخش است ولي کمکي به تطابق نمي‌کند و بنابراين زماني که مصرف آن قطع شود، ممکن است منجر به کوه‌گرفتگي حاد برگشتي (rebound) شود. يک مطالعه کوچک نشان داده که تئوفيلين با دوز پايين نيز براي پيشگيري از کوه‌گرفتگي حاد موثر است.

درمان ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا در صورت امکان‌ با پايين آمدن فوري آغاز مي‌شود. کم کردن ارتفاع به ميزان300 متر شايد تمام آن چيزي باشد که مورد نياز است. در صورتي که امکان پايين آمدن وجود نداشته باشد (مثلا به دليل شرايط آب و هوايي) بايد از اکسيژن کمکي استفاده کرد و بيمار تا زماني که امکان پايين آمدن فراهم شود، در يک اتاقک سيار اکسيژن پرفشار قرار گيرد. اتاقک‌هاي سيار اکسيژن پرفشار، نسبتا سبک هستند و گروه‌هاي نجات در ارتفاعات بالا معمولا اين اتاقک‌ها را به همراه دارند. از اين اتاقک‌ها مي‌توان در سفر گروه‌هاي بزرگ استفاده کرد و معمولا در ايستگاه‌هاي نجات هم در دسترس قرار دارند. همچنين بايد تا زمان امکان‌پذير شدن کاهش ارتفاع و بهبود علايم از دگزامتازون استفاده کرد.

جينکو (Ginkgo) به منظور پروفيلاکسي و درمان کوه‌گرفتگي حاد و ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا مورد مطالعه قرار گرفته است ولي نتايج آن متغير بوده‌اند لذا استفاده از آن توصيه نمي‌شود. با وجود اينکه پايين آمدن و درمان در مورد افراد دچار موارد خفيف کوه‌گرفتگي حاد ضرورتي ندارد، بيماران دچار بيماري متوسط تا شديد را بايد مشابه ادم مغزي اوليه ناشي از ارتفاع بالا مورد درمان قرار داد.

جدول 2. معيارهاي کنفرانس درياچه لوئيز براي بيماري ارتفاع
وضعيت	معيار^*
کوه‌گرفتگي حاد	سردرد و حداقل يکي ازعلايم زير: خستگي يا ضعف؛ گيجي يا احساس سبکي در سر؛ علايم گوارشي (تهوع يا استفراغ، بي‌اشتهايي)؛ دشواري در خوابيدن
ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا	تغيير در وضعيت ذهني يا آتاکسي در فرد دچار کوه‌گرفتگي حاد، يا تغيير در وضعيت ذهني و آتاکسي در فرد فاقد کوه‌گرفتگي حاد
ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا	حداقل دو مورد از علايم زير: تنگي نفس حين استراحت، سرفه، ضعف يا کاهش کارکرد فعاليتي، احساس فشار يا احتقان در قفسه سينه و حداقل دو مورد از نشانه‌هاي زير: کراکل يا ويز در حداقل يکي از ريه‌ها، سيانوز مرکزي، تاکي‌پنه، تاکي‌کاردي
*--- نشانه‌ها و علايم بايد در صورت افزايش اخير در ارتفاع رخ داده باشند.

 

ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا

پاتوفيزيولوژي ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا به خوبي شناخته نشده است ولي تصور مي‌شود که مکانيسم اوليه، انقباض شديد عروق ريوي ناشي از هيپوکسي باشد که منجر به افزايش فشار مويرگي ريوي مي‌شود. افزايش فشار مويرگي ريه باعث تخريب مکانيکي مويرگ‌هاي ريه و نشت بدون التهاب مايع به فضاهاي ميان‌بافتي و آلوئولي مي‌شود. فراهمي ‌محدود اکسيد نيتريک ممکن است فشار شرياني ريه را افزايش دهد و اختلال انتقال سديم و آب درون ريه نيز مي‌تواند نقشي در اين پاتوفيزيولوژي داشته باشد.

 

بروز و عوامل خطرساز

بروز ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالادر کوهنوردان تطابق نيافته در ارتفاع 4600 متري تقريبا 4 است. عوامل خطرساز ايجاد ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا مشابه کوه‌گرفتگي حاد و ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا و شامل آسيب‌پذيري فردي، سابقه بيماري ارتفاع و فعاليت فيزيکي شديد است. کوه‌گرفتگي حاد، پيش‌شرط ايجاد ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا نيست.

تشخيص

ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا معمولا شب‌هنگام و تقريبا 4-1 روز پس از صعود سريع به ارتفاعات بالاي 2400 متر رخ مي‌دهد. افراد مبتلا ممکن است در ابتدا خستگي، ضعف، تنگي نفس، کاهش تحمل فعاليت و تاخير در رفع خستگي پس از فعاليت را گزارش کنند. نشانه‌هاي فيزيکي شامل خلط کف‌آلود همراه با سرفه، سيانوز، رال، کاهش اشباع اکسيژن، تاکي‌پنه و تاکي‌کاردي است. وقتي شک باليني به ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا وجود داشته باشد، کاهش اشباع اکسيژن (که با پالس اکسي‌متر سيار که عموما در اردوگاه‌هاي پشتيباني موجود است، اندازه‌گيري مي‌شود) مي‌تواند تشخيص را تاييد کند. در صورت دسترسي، در راديوگرافي قفسه سينه ارتشاحات تکه‌اي غيرمتقارن در قسمت‌هاي مختلف ريه ديده مي‌شود.

جدول 3. داروهای موجود برای پیشگیری و درمان بیماری ارتفاع
دارو	انديکاسيون	دوز معمول
استازولاميد	پيشگيري و درمان کوه‌گرفتگي حاد (درمان خط اول)*	mg 125 دو بار در روز (پروفيلاکسي)mg 250 دو بار در روز (درمان)
دگزامتازون	پيشگيري از کوه‌گرفتگي حاد†درمان کوه‌گرفتگي حاد†پيشگيري از ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا †درمان ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا †‡	mg 4 هر 12-6 ساعتmg 4 هر 6 ساعتmg 4 هر 6 ساعتmg‌8، سپسmg‌4 هر 6 ساعت
نيفديپين	پيشگيري و درمان ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا †	mg 20 هر 12-8 ساعت
سالمترول	پيشگيري و درمان ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا †	gµ‌ 125 هر 12 ساعت
سيلدنافيل	پيشگيري و درمان ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا †	mg 20 هر 8-6 ساعت
تادالافيل	پيشگيري و درمان ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا †	mg 10 هر 12 ساعت
* --- انديکاسيون مورد تاييد اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA)† --- انديکاسيون تاييدنشده توسط FDA‡--- پايين آمدن اجباري است.

 

جدول 4. بيماري‌هاي مزمن تحت تاثير مواجهه با ارتفاع
بيماری	توصيه
آريتمي‌ها	آستانه پايين‌تري براي افزايش بروز آريتمي‌ها در ارتفاعات بالا وجود دارد؛ اکسيژن کمکي فراهم کنيد و فعاليت را محدود سازيد.
آسم	به نظر نمي‌رسد تشديد آن مرتبط با ارتفاع باشد؛ درمان معمول را ادامه دهيد.
بيماري انسدادي مزمن ريه	خطر، وابسته به شدت بيماري است؛ پالس‌اکسي‌متري انجام دهيد و اکسيژن کمکي را به ميزان نياز تنظيم کنيد.بيماران مبتلا به بيماري شديد نبايد به ارتفاعات بالا سفر کنند.
نارسايي احتقاني قلب	خطر رفتن به وضعيت عدم جبران به شدت بيماري، سطح فعاليت و ميزان بالارفتن وابسته است؛ ممکن است به افزايش اکسيژن کمکي نياز باشد.بيماران علامت‌دار بايد در مورد هر گونه تغييري در ارتفاع، محتاط باشند؛ بيماران دچار نارسايي احتقاني قلب جبران‌نشده نبايد به مناطق مرتفع سفر کنند.
بيماري شريان کرونر	ارزيابي فردي ضروري است؛ پروفيلاکسي دارويي مناسب را انجام دهيد (نظير دگزامتازون يا استازولاميد)؛ انجام آزمون ورزش را پيش از صعود مدنظر داشته باشيد.بيماران بايد تطابق جوي را به خوبي انجام دهند و نيز بايد قادر به شناسايي علايم آنژين، کوه‌گرفتگي حاد، ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا و ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا باشند.
پرفشاري خون	افزايش خفيف و گذرا در فشار خون انتظار مي‌رود که نيازي به درمان ندارد؛ کنترل فشار خون را در سطح دريا انجام دهيد وتمام داروها را ادامه بدهيد.
پرفشاري خون ريوي	سفر به مناطق مرتفع براي افراد مبتلا به پرفشاري خون ريوي به دليل محيط هيپوکسيک و خطر ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا کنتراانديکه است؛ در صورتي که سفر ضروري باشد، بلوکرهاي کانال کلسيم، ايزوپروترنول و اکسيژن کمکي مي‌تواند کمک‌کننده باشد.
بيماري سلول داسي‌شکل	سفر به مناطق مرتفع به دليل افزايش بروز انفارکت طحال و بحران سلول داسي‌شکل، کنتراانديکه است.

پيشگيري و درمان

ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا علت اصلي مرگ ناشي از بيماري ارتفاع محسوب مي‌شود؛ ولي با صعود محتاطانه، قابل پيشگيري و با تشخيص و درمان زودرس، قابل برگشت است. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده کوچک نشان داده‌اند که مصرف پروفيلاکتيک دگزامتازون، نيفديپين، سالمترول و مهارکننده‌هاي فسفو دي استراز-5 (تادالافيل يا سيلدنافيل) در صورتي که يک روز پيش از صعود آغاز شوند، از ميزان بروز ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا در افراد داراي سابقه اين بيماري مي‌کاهند؛ ولي استازولاميد اين گونه نيست. هيچ گونه مطالعه مقايسه‌اي که نشانگر برتري يکي از اين داروهاي پروفيلاکسي نسبت به ديگري باشد، وجود ندارد.

گزارش‌هاي موردي به صورتي ثابت نشان داده‌اند که اکسيژن کمکي، استراحت نسبي و پايين آمدن منجر به بهبود در افراد مبتلا به ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا مي‌شود. پايين آمدن فوري، درمان انتخابي است. از اکسيژن کمکي بايد در صورت وجود استفاده شود و شبيه‌سازي پايين آمدن، با قرار دادن بيمار در اتاقک سيار اکسيژن پرفشار مي‌تواند به صورت موقتي مفيد باشد. در شرايطي که پايين آمدن امکان‌پذير نيست، شواهد محدودي حاکي از اين هستند که درمان با استازولاميد، استراحت در بستر، نيفديپين، اکسيژن کمکي، سالمترول يا مهارکننده‌هاي فسفودي استراز-5 ممکن است بتوانند اشباع اکسيژن و ادم ريه را بهبود بخشند. شواهد محکمي وجود ندارد که داروها بيش از پايين آمدن در بهبود پيامدها يا تسهيل رفع ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا موثر باشند.

 

ساير بيماري‌هاي طبي ناشي از ارتفاع بالا

در ارتفاعات بالا سرفه خشک در فقدان ديگر علايم ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا، شايع است و ممکن است آن قدر شديد باشد که منجر به ناراحتي بسيار زياد يا شکستگي دنده شود. علت برونشيت و سرفه ناشي از ارتفاع بالا، احتمالا چندعاملي و شامل ترکيبي از تحريک مژک‌ها و مخاط تنفسي، آبريزش بيني منجر به تنفس دهاني، انقباض برونش‌ها، عفونت مجاري تنفسي و مقادير اندک ادم ريه است. تنفس از طريق ماسک صورت يا مکيدن آب نبات براي تخفيف سرفه، توصيه مي‌شود.

ادم محيطي که ندرتا نشانگر بيماري قابل توجهي است نيز در ارتفاعات بالا ديده مي‌شود. اين وضعيت معمولا گذراست، با پايين آمدن رفع مي‌شود و در صورت نياز با ديورتيک‌ها کنترل مي‌گردد.

رتينوپاتي ناشي از ارتفاع بالا يک بيماري شايع و معمولا خوش‌خيم است که تصور مي‌شود به دليل افزايش جريان خون شبکيه در واکنش به وضعيت هيپوکسي در ارتفاعات بالاتر از 5000 متر ايجاد شود. اين مشکل با وجود اينکه معمولا فاقد علامت است، مي‌تواند با ساير بيماري‌هاي ناشي از ارتفاع همراه باشد و بروز کوه‌گرفتگي حاد و ادم مغزي و ريوي ناشي از ارتفاع زياد را پيشگويي کند. کراتيت ماوراي بنفش(1) (کوري برف) که از آسيب اپي‌تليال قرنيه در اثر مواجهه با پرتوهاي ماوراي بنفش ناشي مي‌شود، يک وضعيت شايع ديگر در ارتفاعات بالاست که ممکن است ناتوان‌کننده باشد. استفاده از عينک‌هاي آفتابي محافظت‌کننده در برابر اشعه ماوراي بنفش با شيشه‌هاي بزرگ و صفحه‌هاي کناري هنگام مسافرت در شرايط برفي در ارتفاعات بالا توصيه مي‌شود. درمان معطوف به کاهش درد و پيشگيري از عفونت حين ترميم اپي‌تليوم قرنيه است. داروهاي مطرح، ضدالتهاب‌هاي غيراستروييدي و ديگر مسکن‌ها، آنتي‌بيوتيک‌هاي چشمي و سيکلوپلژيک‌هاي موضعي راشامل مي‌شود. داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي چشمي، ضددردهاي موثري براي خراش‌هاي قرنيه هستند و با فرايند التيام، تداخلي ايجاد نمي‌کنند. در صورتي که از لنز تماسي استفاده مي‌شود بايد آنها را برداشت و چشم درگير را معمولا بايد بست. کوهنورداني که تحت کراتوتومي راديال(1) قرار گرفته‌اند در خطر شيفت انکساري شديد و ناگهاني قرار دارند؛ با وجوداين، به نظر نمي‌رسد افرادي که کراتکتومي انکسار نوري(2) انجام داده‌اند، در معرض اين خطر باشند.

 

بيماري‌هاي مزمن و مواجهه حاد با ارتفاع

هر چه ارتفاع افزايش يابد و اشباع اکسيژن شرياني کم شود، احتمال بدتر شدن بيماري‌هاي طبي مزمن وجود دارد. بنابراين برخي از بيماري‌ها (نظير پرفشاري خون ريوي، بيماري انسدادي مزمن ريه، نارسايي احتقاني قلب کنترل‌نشده) کنتراانديکاسيون‌هاي صعود به ارتفاعات بالا هستند (جدول 4). اين بيماري‌ها به استثناي بيماري انسدادي مزمن ريه، خطر کوه‌گرفتگي حاد را افزايش نمي‌دهند.

تغيير در فشار بارومتريک بر افراد مبتلا به پرفشاري خون، بيماري شريان کرونر و آريتمي تاثير مي‌گذارد. علي‌رغم فشار اضافي که ارتفاعات بالا بر سيستم قلبي- عروقي تحميل مي‌کند، محدود کردن فعاليت در بيماران دچار بيماري پايدار شريان کرونر منطقي نيست. کوه‌گرفتگي حاد، ادم مغزي ناشي از ارتفاع بالا و ادم ريوي ناشي از ارتفاع بالا مي‌توانند ناپايداري قلبي- عروقي را تشديد کنند؛ آگاه کردن بيماران نسبت به نشانه‌هاي هشداردهنده اين وضعيت‌ها حايز اهميت است. تطابق مناسب و پروفيلاکسي متناسب توصيه مي‌شود.

بيماران مبتلا به کم‌خوني سلول داسي‌شکل در معرض افزايش خطر انفارکت طحال و عوارض بحران سلول داسي‌شکل در ارتفاعات1500 متري و بالاتر قرار دارند. درمان کم‌خوني سلول داسي‌شکل با رفتن به ارتفاع تغييري نمي‌کند و اکسيژن کمکي بايد همواره در دسترس اين افراد باشد.

ديابت به ويژه ديابت نوع 1، چالشي منحصربه‌فرد پيش روي پزشکي است که با بيمار در مورد مسافرت به ارتفاعات بالا مشاوره مي‌کند. با وجود اينکه خطر بيماري ارتفاع در کوهنوردان ديابتي افزايش نمي‌يابد، آنها بايد از مشکلات احتمالي در زمينه کنترل قند خون که ممکن است به دليل حضور در يک منطقه دوردست– و غالبا بسيار سرد- پيچيده‌تر گردد، آگاه باشند. دستگاه‌هاي سنجش گلوکز معمولا در ارتفاعات بالا يا در محيط‌هاي سرد به خوبي کار نمي‌کنند.

---

اصول هم هوایی در ارتفاع

شاید شما از آن دسته کوه نوردانی باشید که سالی چندبار پا بر دامنه ها می گذارید و البته در آن معدود دفعات نیز سعی دارید تا قله ای مرتفع در اطراف شهرتان را صعود نمائید.
شاید هم کوه نوردی حرفه ای باشید که هر چند سال یکبار به قلل مرتفع خارج از کشورتان صعودهایی را تدارک می بینید.
چیزی که در میان تمامی انسانها در صعود به قلل مرتفع مشترک است نیاز ی است که ایشان به تطابق با ارتفاع یا هم هوایی acclimatization دارند. در واقع هر انسانی که قصد صعود به ارتفاعی بیش از ارتفاع محل زیست خود را دارد نیاز است تا ابتدا خود را از لحاظ آمادگی جسمانی به حدی مطلوب برساند. بخشی از این افزایش آمادگی جسمانی تطابق با ارتفاع یا هم هوایی است.
در این مقاله سعی دارم تا الگوهای تجربی رایج و پر طرفدار هم هوایی در صعود به قلل مرتفع را تشریح نمایم. در این روند تنها از تجربیاتی بهره گرفته ام که طی چند سال و با شرکت در چند برنامه کوه نوردی حاصل شده, لذا وجود ایرادات علمی بر آن دور از ذهن نیست. همچنین تا حد امکان تلاش نموده ام تا به آسانترین و قابل فهمترین شکل ممکن مطلب را بیان نمایم. امیدوارم خواندن این مقاله برای آن دسته از دوستانی که تنها با امید به دارا بودن قدرت بالای بدنی به کوه میروند و البته ناکام باز می گردند پاسخی باشد بر ایرادات صعودشان.

شیوه های صعود به قلل مرتفع
کوهی را تصور کنید با 3 مرحله کمپ در ارتفاع بالا, در حالی که کمپ اصلی این کوه نیز در ارتفاعی برابر با بلندترین کوههای محل زندگی ما قرار دارد. بطور مثال کمپ اصلی کوه اورست در ارتفاع 5360 متری است یا کمپ اصلی چوآیو در 5600 متری قرار گرفته. دقت کنید شما قرار است بیش از 50 روز را در ارتفاعی نزدیک به قله دماوند بمانید در حالی که تعداد کمی از روزهای صعودتان را هم بالاتر از کمپ اصلی به سر می برید.
این امر در کوههای کم ارتفاعتر نیز صادق است, مثلا ارتفاع کمپ اصلی کوه پرطرفدار لنین در پامیر 3700 متر است یا کمپ اصلی کوه خان تنگری در تیان شان در ارتفاع4000متری بر پا می شود که درست ارتفاعی است برابر با قلل مرتفع رشته کوههای البرز و زاگرس.
همانطور که می دانیم مهمترین عاملی که ما را نیازمند هم هوایی می کند کمبود فشار سهمی اکسیژن در ارتفاع است. گرچه در هر هوايي و در هر ارتفاعي ميزان درصد اكسيژن (21%) تغييري نمي كند اما تعداد مولكول هاي اكسيژن در هواي رقيق كمتر مي شود و در نتيجه بدن براي رفع نياز خود به اكسيژن, به تلاش بيشتري مي پردازد. همین مسئله ساده توجیه گر نیاز بدن به تطابق با ارتفاع بالا است.
حال نخستین واکنش بدن در مقابله با این کمبود اکسیژن افزایش تعداد تنفسها به شکل ارادی یا غیر ارادی است, نکته ای که بخصوص در یکی دو شب نخست اقامت در کمپ اصلی و بویژه هنگام خواب با آن مواجه خواهیم شد. گرچه عوارض ارتفاع گاها تنها به همین مورد خلاصه نشده و علاوه بر افزایش تعداد تنفس شاهد: بي اشتهايي، تهوع و استفراغ, خستگي و ضعف, گيجي و سردرد, بي خوابي (قطع و وصل تنفسي) , عدم تشخيص صحيح, خواب هاي آشفته و ... نیز خواهیم بود.

آغاز صعود:
آغاز هر صعودی باید همراه باشد با لمس ارتفاع بالاتر و بازگشت به کمپ پائینتر. در واقع این شیوه تاییدی است بر اصل صعود به ارتفاع بالا، خواب در ارتفاع پايين. باید بدانیم تاثیر لمس کمپ بالا همراه است با افزایش گلبولهای قرمز جهت اکسیژن گیری بهتر. این نکته که همراه است با افزایش غلظتهای هماتوکریت و هموگلوبین ضرورتا نمی تواند مفید باشد, چرا که افزایش غلظت خون از عوازض آن است.
در هر صورت بدن این آمادگی را دارد روز بعد یا روزهای بعد برای شب مانی در ارتفاع بالاتری کمپ اصلی را ترک نماید. این روند تا لمس آخرین کمپ باید ادامه یابد, یعنی لمس کمپ بالاتر, بازگشت برای شب مانی به کمپ پائین و مجددا روز بعد صعود برای شبمانی به کمپ بالاتر. بدین شکل با لمس آخرین کمپ و بازگشت به کمپ اصلی پروسه هم هوایی به انتها خواهد رسید.
اینک پس از چند روز استراحت در کمپ اصلی و تغذیه بهتر می توانید با اتکال به وجود کمپهای بالاتر صعود نهایی را به شکل پله ای و کمپ به کمپ آغاز نمائید.

الگوهای تجربی در هم هوایی
در مناطق مختلف عموما شاهد شیوه های مختلفی در هم هوایی خواهید بود. به طور مثال شیوه های هم هوایی روسها با غربیان متفاوت است و ایشان بر اساس پارامترهای تجربی خود هم هوایی می کنند.
در واقع روسها آن چیزی را که به عنوان لمس کمپ بالاتر از آن یاد کردیم اجرا نمی کنند و پس از صعود به کمپ بالا نخستین شب را در آنجا اطراق می نمایند و روز بعد به كمپ پائينتر باز مي گردند. ایشان همچنين معتقدند در صورتیکه فرد پس از یک شب اقامت در ارتفاع بالاتر دچار مشکل نشد می تواند به ارتفاعی بالاتر صعود و خود را در ارتفاعی فراتر هم هوا نماید. البته اين حالت هم هوايي تنها تا دو كمپ بالاتر اجرا مي شود و در نهايت فرد مي بايد به كمپ اصلي براي تجديد قوا باز گردد.
این روند شاید برای آن دسته از کوه نوردانی که در مکانی بیش از ارتفاع معمول شهرها (1500 متر) زندگی می کنند طبیعی باشد, اما برای سایر کوه نوردان, بخصوص کوه نوردان غربی که در شهرهایی با ارتفع کوتاه ساکن هستند می تواند خطرناک باشد.

هم هوایی در صعودهای آلپی
سال 1980 راینولد مسنر در صعود انفرادی خود به اورست دوره هم هوایی خود را تنها در مدت 2 شب و سه روز سپری نمود (البته وی پیش از حضور در تبت دوره ای را بر روی کوه کلیمانجارا به تمرینات بدنسازی و هم هوایی پرداخته بود). در واقع مسنر پس از رسیدن به کمپ اصلی و چند روز اقانت در آنجا به تنهایی به سمت گردنه شمالی در ارتفاع 7500 متر حرکت کرد. وی در بازگشت و با چند روز استراحت مطلق در کمپ اصلی خود را مهیای صعود نهایی به اورست نمود. وی نهایتا در تلاشی سه روزه توانست از جبهه شمالی به قله اورست دست یابد, مسنر در بخشی از مسیر صعود با گذر عرضی (تراورس) از راهی نو خود را به دهلیز شمالی رسانده و از آنجا راهی قله شد.
امروزه کوه نوردانی که قصد صعود سبکبار (آلپی) را دارند با همین شیوه خود را به اوج هم هوایی رسانده و در نهایت آماده و مهیای صعود به قلل مرتفع می شوند.

نکته:
- هنگام رسیدن به کمپ اصلی برای آغاز صعود تعجیل نکنید و ترجیحا یک یا چند روز نخست را به استراحت بپردازید. این امر بویژه برای کسانیکه قصد صعود به قلل مرتفع و صعب العبور پامیر و تیان شان را دارند و با بالگرد وارد کمپ اصلی می شوند الزامی است.
- ارتفاع زدگی عاملی نیست که تنها با صعود به ارتفاع بالاتر حادث شود, بلکه مهمترین امر در ارتفاع زدگی سرعت زیاد صعود به ارتفاع بالاتر, شدت بالای فعالیت و میزان زیاد حمل بار می باشد.
- باید بدانیم هر ارتفاعی نیازمند هم هوایی اختصاصی است و برای رسیدن به هر کمپی می باید پروسه هم هوایی شامل لمس کمپ بالا, بازگشت به کمپ پائینتر و بعد صعود و شب مانی در کمپ بالاتر را اجرا کنیم.
- در طول دوره هم هوایی نیاز به شبمانی در کمپ آخر نیست و همان لمس کمپ آخر می تواند بیشترین تاثیر را در هم هوایی نهایی داشته باشد و باید بدانیم در ارتفاع بالای 7000 متر نه تنها تطابق با ارتفاع معنا ندارد, بلکه پس رفت نیز حادث می شود.
- تغییرات آب و هوا و خرابی هوا بیشترین نقش را در بهم زدن روند هم هوایی دارد.
- گاهی بدلیل عدم تطابق با ارتفاع, ممکن است نیاز به چند روز اقامت در کمپ اصلی را پیدا کنید, پس بدون داشتن استرس در از دست دادن زمان, سلامتی را بر زود هم هوا شدن ارجح بدانید.
- تفاوتهای فردی قابل ملاحظه ای در توانایی افراد جهت تطابق با ارتفاع وجود دارد. برخی به سرعت با ارتفاع تطابق می یابند و برخی نیازمند دوره های زمانی طولانی تری برای هم هوایی هستند.
- پیش از رسیدن به کمپ اصلی و حتی در کشور خود می توانید پروسه هم هوایی را با صعود به قلل بالای 4000 و 5000 متری در دسترس آغاز کنید. اما باید بدانید هم هوایی امری است کوتاه مدت (حداکثر دو هفته) و به صرف یک چنین هم هوائیی نمی توانید در صعود به قلل مرتفع ریسک نمائید و به سرعت به ارتفاعات بالاتر بروید.
- تطابق با ارتفاع با عدم وجود بیماریهای ناشی از ارتفاع و بهبود کیفیت خواب مشخص می گردد و به اصطلاح معروف: هر کس در ارتفاع خوب بخورد و خوب بخوابد, خوب هم هوا شده است.

منابع:
http://www.chekad-sari.com
http://www.ciesin.org
کتاب سفر به مناطق ,ترجمه دکتر جلال الدین شاهبازی
وبلاگ کوه قاف